商保驳回八成血癌靶向药处方 近半未取药

你去过医院的药房窗口吗？

不是取药的那种窗口。是那种——医生刚说完"先做个靶向治疗"，你抱着片子走到窗口递进去，药剂师抬头看了你一眼，说了一句：

"这个需要事先授权。"

事先授权。

你当时甚至有点庆幸，有医保。你回家等着。等一天，等两天，等一个星期。有人打电话来，让你补一份病历；有人发来一个链接，让你填表；还有人问你要不要先垫付。

垫付。

这两个字放在一个普通家庭面前，通常意味着后面还有一句没人说出口的话：这笔钱报完之后，你自己还得再掏一部分。

如果最后你真的拿到了药，这一段折腾就只是"流程复杂"四个字。轻。

但有一群人，没拿到。

10 月 23 日，《MedPage Today》登了一条研究消息，标题看着平平无奇：《血癌药处方被拒；体脂与胰腺癌；带假引用的研究》。消息里那一句是这样的：

一项覆盖 Medicare 和商业保险公司的全国性理赔研究发现，高达 84% 的血癌专科口服药处方在第一次递交时被拒绝。

八成四。

然后是更狠的后半句，我们当时没留意：即使批下来了，也有很多根本没去药房取。

最后算下来，12,134 张处方里有将近一半（49.0%）没能变成患者手里的药。

而这"将近一半"由两半构成，两半几乎一样大：

• 23.6% —— 90 天过去，还是没批下来
• 25.4% —— 批下来了，患者没去取

被挡在门外的，和拿到批准却放弃了的，几乎一比一。

一个能延长生命的口服靶向药，躺在一个被批准的处方上，躺在一个人的医保账户里，躺在一间药房的取药窗口前——然后就没有然后了。

我们今天想说的，不是"美国医保不行"。我们想说的是一个更普世、也更扎人的东西：

被批准，和拿到，中间隔着一整条路。而这条路上，倒下的人比走不通的人更多。

下面先把事实钉死，一个字都不带水分。然后我们绕回我们自己的日常。

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一、一张处方要过几道关

先把这份研究的骨架摆出来。

项目	数据
研究发表	《Journal of Clinical Oncology》2026 年 9 月 30 日在线（DOI 10.1200/JCO-26-00247；10 月 14 日另有一份勘误 JCO2602527）
数据来源	Symphony Health Solutions Integrated Dataverse，全国处方 + 医疗理赔数据
样本	12,134 名患者，2022 年内新获专科口服抗癌药（SOAM）处方
覆盖人群	Medicare 7,398 人（61.0%）；商业保险 4,736 人（39.0%）
覆盖病种	白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤
研究者	宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院，Jalpa A. Doshi 博士（Leon Hess 内科学讲席教授、Leonard Davis 卫生经济研究所高级研究员）
合作机构	MD 安德森癌症中心、耶鲁大学、哥伦比亚大学
资助	Blood Cancer United（原白血病与淋巴瘤协会）

关于最后这一行，我想多说一句：这份研究是由患者组织资助的，不是药厂。Jalpa Doshi 在论文里也披露了自己 Janssen 的研究经费和 AbbVie、Merck 的咨询关系——这在学术写作里是标准披露，写出来是因为它存在。

我们把整条路径拆成四步来看，每一步都是一道独立的门：

第一步：第一次递交处方。

• Medicare 患者：64.9% 被驳回
• 商业保险患者：84.0% 被驳回
• 换算成全局，约 72.4%（约 8,780 张处方）在第一关就被挡回来
• 第一次就"批了并且真的拿到药"的：Medicare 9.6%，商保 4.0%

第二步：90 天内，重新提交、补充材料、申诉。

• Medicare 审批通过率升到 85.0%
• 商业保险审批通过率升到 62.8%

第三步：批了，去不去拿。

这是整份研究里最扎人的一层。论文里的原始表述是：

• Medicare 患者中，30.5% 的已获批处方最终没有去取
• 商业保险患者中，17.4% 的已获批处方最终没有去取

第四步：终局。

• Medicare：54.5% 的处方走完了"批了 + 拿到药"
• 商业保险：45.5%

所以我们开头说的"将近一半没能变成药"，拆开就是这个结构：

• 23.6% —— 90 天过去，仍未获批（Medicare 未批 15.0%、商保未批 37.2%，加权后 23.6%）
• 25.4% —— 批了，患者没去取（Medicare 30.5%、商保 17.4%，加权后 25.4%）

这两个数字，几乎一样大。

一个是被挡在门外没进来，一个是进来了却转身走了。

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二、拒你的第一张纸，叫"事先授权"

被驳回的原因，论文拆得很细。

Medicare 侧：

• 因需要**事先授权（prior authorization）**被拒的，占初次驳回的 32.1%
• 到 90 天，这个比例降到 4.6%

商业保险侧：

• 因需要事先授权被拒：27.8%
• 因这个药根本不在你这份保险的目录里被拒：17.1%
• 到 90 天，分别降到 6.9% 和 8.0%

这组数字里有一个特别值得注意的对比：

在商业保险患者中，因"事先授权"被驳回的处方，最终有 71.3% 拿到了批准；而因"不在目录里"被驳回的，最终获批率只有 48.5%。

差 22.8 个百分点。

翻译成人话：事先授权这道门，大部分时候是纸上的门——多跑几趟、多填几张表，理论上它会打开。但"你的保险目录里没这个药"这道门，是一堵墙。

调整人口学与临床变量之后，差距更明显：

• 商业保险患者初次被拒的优势比（OR）是 Medicare 患者的 3.27 倍（95% CI 2.31–4.63，P < .001）
• 到 90 天仍有 2.62 倍（95% CI 2.07–3.30，P < .001）
• 因"不在目录里"被拒的调整后优势比，超过 8 倍

还有一个容易被忽略的细节。论文统计了那些 90 天内没批下来、于是再次提交的处方：

• Medicare 患者中 29.6% 提交了第二次
• 商业保险患者中 49.9% 提交了第二次

也就是说，商保患者里，将近一半的人被迫打第二次电话。而在这些二次提交里，最终仍然被驳回的比例是：Medicare 76.8%，商保 47.9%。

让我们把这几个数字叠在一起看：

• 84.0% 的商保患者，第一次递交处方被拒
• 其中一半多要打第二次电话
• 第一次因为"要事先授权"被拒的，还有 71.3% 的希望能翻案
• 第一次因为"不在目录里"被拒的，翻案率不到一半

一个被"事先授权"拒绝的人，和一个被"你的保险不赔这个药"拒绝的人，处境差别巨大。 前者只要够执著、够熟悉流程、够有钱垫付等待期，就还有机会；后者——除非换保险、除非自购、除非放弃。

Jalpa Doshi 在宾大新闻稿里写了一句我们想抄下来的话：

"让保险公司批下一个癌症药，只是第一道坎。我们看到在药房柜台出现了第二个滑坡，当患者面对高自付费用的时候。"

第一道坎，是流程。第二道坎，是钱。而真正杀死这批患者的，是第二道坎。

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三、真正的悬崖，在药房那个窗口

先看价格带来的那道坎有多陡。

这项研究统计了首次获批处方的平均自付金额：

• Medicare 患者：933 美元
• 商业保险患者：775 美元

然后是取药率随自付金额的变化。同一类药，只是自付价差一档，取药率就塌一截：

Medicare：

自付金额	取药率
≤ $15	84.9%
$15.01 – $175	76.7%
$175.01 – $500	38.0%
$500.01 – $2,000	29.2%

商业保险：

自付金额	取药率
≤ $15	80.0%
$15.01 – $175	71.3%
$500.01 – $2,000	30.9%
> $2,000	21.6%

看清楚 $175 这个数字。

从 ≤$15 到 $175.01，取药率只从 84.9% 掉到 76.7%——几乎没掉。但从 $175.01 跨到 $500，直接崩到 38.0%。

钱少的时候，多花几十块，没人会在意。钱一旦跳过一个坎，行为就完全变了：从 84.9% 到 29.2%，接近三分之二的人选择了不拿。

而且不同药类之间差距巨大：Medicare 侧最终"批了且拿到"的比例，从免疫调节剂的 47.1% 到 BCL-2 抑制剂的 73.1%；商保侧从 JAK 抑制剂的 24.6% 到 BTK 抑制剂的 66.2%。

我们不做过度解读——论文自己明确说了，它无法判断每一次具体的驳回在临床上是否合理，也没有采集疾病状态、治疗线次和临床结局。这些我们认。

但有一件事是确定的：

药能延长生命，这是药理问题。价格决定这个人能不能真的用它，这是分配问题。

而我们在中国读到泽布替尼（百悦泽）这类 BTK 抑制剂的数据时，会习惯性说一句"已经进医保了"。这句话背后是这样的：进医保前 11,300 元/盒（80mg×64 粒），谈判后 6,336 元/盒，降了 43.9%；按 70% 报销比例，患者自付约 1,900 元/盒，常规用量每月两盒，每月自付约 3,800 元。

按这个数算，3 年自付约 13.7 万元，5 年约 22.8 万元。

对照另一个更极端的例子：达雷妥尤单抗 2019 年在国内上市时每支 2 万元，年治疗费用约 100 万元。安徽一位确诊多发性骨髓瘤的农民"姚大爷"，2021 年那轮谈判成功后重新拿到了治疗希望；2024 年医保续约再降价，叠加报销，他的用药负担降低了 95%。

95%。这个数字值得停一下。

从 100 万降到 5 万，和从"批了"到"没去取"，是同一道坎的两侧。

一个是议价结果，一个是取药率。

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四、还有一件没人统计的事：病人自己去跑

前三个数字都是关于保险公司的。但这项研究还漏了一整块，而这块恰恰是中文读者最熟悉的。

ASCO 在 2025 年 10 月发布过一项全国调查（研究领导者 Alexandra Zaleta 博士，来自 CancerCare），针对 2022–2024 年间经历过事先授权的癌症患者：

• 1,201 份有效问卷中，890 人（74%） 经历过至少一次事先授权
• 其中 444 人（50%） 表示自己或家人不得不直接参与其中
• 时间成本：50% 的人花了最多 1 个工作日（1–8 小时），29% 花了最多 3 个工作日（9–24 小时），12% 花了一整个工作周以上（41 小时以上）

而哪些治疗最折腾人？

• 靶向治疗：73% 的患者本人或家人亲自参与，只有 27% 完全由医护团队处理
• 支持性用药：64% vs 36%
• 放疗：40% vs 60%
• 影像检查：40% vs 60%

靶向治疗是所有治疗方式里，"病人自己上场"的比例最高的。 这跟第三部分的自付金额曲线叠加起来看，几乎是同一件事的两面。

谁最累？

• 65 岁以下、雇主医保的患者，参与几率是 65 岁以上 Medicare 患者的 3.7 倍
• 65 岁以下、Medicare 的患者：2.06 倍
• 男性：2.12 倍
• 晚期患者：2.06 倍

ASCO 专家、Fox Chase 癌症中心姑息支持项目主任 Marcin Chwistek 医生对此的总结，我们想原封不动地留在这里：

"这项研究清楚表明，我们肿瘤科医生早就怀疑过的事：事先授权不只是医生的行政负担，它是患者隐藏的第二份工作。"

还有一份配套的放疗科医生调查（Gracie 等）更直接：

• 超过 90% 的受访放疗科医生报告过治疗延迟，其中一半以上延迟了 5 天或更久
• 30% 报告因此出现重大并发症
• 7% 的医生将患者死亡与事先授权关联
• 58% 的医生被迫偏离了国家指南支持的方案

7% 的死亡关联。

我们必须说明白：这类调查是回忆性自报，不能直接推论因果，它反映的是医生们观察到的经验。而且这个 7% 是放疗科医生观察到的、关于放疗事先授权的数据，不是这份血液肿瘤研究的一部分，更不能套到血癌口服药上。

但当"你敢不敢说真话"和"你的病人会不会因为一张单子而少活三个月"被放在同一张表上，答案就不需要绕弯子了。

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五、我们这边的同一道坎

看到这儿可能会有人说：那是美国的医保，我们用的是医保，不一样。

是的，机制完全不同。但如果我们把镜头拉回国内，会发现有一道坎长得非常像。

我们这边的版本不叫"事先授权"，叫——进院难。

国家医保局 2021 年发的《关于建立完善国家医保谈判药品"双通道"管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28 号），开头就把这个矛盾写明白了：

"改革后，变成了'先进医保，再进医院'……客观上讲，部分谈判药品出现'进院难'现象，在一定程度上是深化医保药品目录管理改革的结果。"

原因写得清清楚楚：医保目录的调整周期从最长 8 年大幅缩短到每年 1 次，甚至新药上市当年就能进目录；而医疗机构的药品准入模式没有明显变化。药进目录的速度跑赢了医院进药的流程。

所以国家医保局在 2021 年推出了"双通道"——把定点零售药店拉进来和定点医疗机构一起供应谈判药。内蒙古医保局今年 1 月 4 日通报：2025 年版目录谈判及竞价新增 112 种，全部纳入"双通道"管理，累计达到 697 种；此外还专门提到，近年自治区已累计为约 1,143 万人次减负 77.33 亿元。

武汉的"双通道"目录今年 1 月扩容至 621 种。安徽从 2024 年的 528 种增加到 2025 年的 582 种，全省开通"双通道"定点医疗机构 282 家、定点零售药店 324 家，覆盖全省所有县市区。

方向是对的。但我们还是要看一个更硬的数字。

国务院新闻办发布的《2025 国家医保谈判药品落地现状和地方实践经验研究报告》里有一张图，讲的是国谈药落地一年后，各重点城市头部医院的平均药品配备率：

上海的 2024 批次国谈药落地一年后的配备率是 56%，比 2023 批次提高了 11 个百分点。

56%。

也就是说，在上海这样医疗资源最集中、配套最全的城市，一个已经进了国家医保目录的国谈药，在落地一年之后，头部医院里仍有 44% 没有配备。

请注意这个 44% 的性质：药是有的。目录里有的。病人开着转诊单来医院。医院说，我们没进这个药。

这和"保险批了但没去取"，是同一种失落的形状。

浙江的做法可以作为参照系。浙江省医保局公开的做法里，有几条是"把钱和责任一起往前推"的：

• 新版目录执行后一个月内召开药事委员会，88% 的三级医疗机构如期做到了
• 国谈药使用费用单列，不纳入药占比、次均费用考核；不得以医保总额限制、用药目录数量限制、药占比为由影响药品进院
• 2024 年 DRG 清算，全省兑现国谈药单独激励 6 亿元——"用真金白银打消了医疗机构使用创新药顾虑"
• 效果：2024 年浙江国谈药惠及 2,400 万人次，医保基金支付 91.94 亿元，分别增长 33% 和 25%，综合报销比例达到 71%

91.94 亿，除以 2,400 万人次，人均基金支付 383 元。 换句话说，一个国谈药患者在浙江，一年下来医保基金为他支付了不到四百块，剩下的部分由商保、个人和药企共同承担。

这 383 元，才是"一个能延长生命的药"在制度里的真实重量。

而 2026 年这一轮调整正在推进中：6 月 1 日至 10 日共收到目录调整申报 818 份，涉及药品通用名 674 个；9 月 9 日现场谈判竞价收官，124 个目录外药品入围；新版目录预计 11 月底前发布。

到那个时候，还会有新一轮的"进院"要跑。

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六、所以我们能做什么

这一段我不想写成建议清单，太轻了。我想说的是三件具体的事，每一件都可以从今天开始。

第一件，给病人和家属：问清三句话。

去药房之前，先问清楚：

1. 这个药在目录里吗？（不在目录里，任何流程都救不了你，只能换方案或换支付方式）
2. 在我的适应症下，报不报？（国谈药都有"限支付范围"，超出限定范围同样不报）
3. 这个品规、这个剂型在不在"双通道"名单里？（不在，就得走院内采购，等药事会）

这三句话，在美国对应的是三件事：药在不在 formulary、你的诊断符不符合 PA 的 criteria、你的药房能不能走双通道。结构是一样的。

第二件，给家属：把时间线记下来。

在美国那份研究里，被驳回的人里有 49.9% 打了第二次电话。而在中文语境里，这通电话往往是打在医保局、医院的药剂科、医生的办公室、医保窗口之间。

请记下四件事：哪天开的处方、哪天提交的、哪天被驳回、驳回理由是什么、哪天批的、哪天去取的。

这份记录平时没用，一旦要申诉、要投诉、要找医院要说法，它就是唯一的证据。没有人会替你记。

第三件，给我们每一个看新闻的人：把"批准"和"拿到"分开算。

这就是文章最想留下的一句话。

以后再看到"某国批准了某项政策""某药进入了目录""某项技术通过了审查"，我们会本能地松一口气。但请多问一句：批准之后，到他手上，还剩几步？

美国那份研究里，84% 的商保患者第一次递交处方被拒，但真正致命的数字是另一组：批了之后，17.4% 的人没有去取；把所有环节加起来，49.0% 的处方最后没能变成药。

同样地，我们会看到"2026 年医保目录新增 114 种药，50 种一类创新药，纳入成功率 88%"，然后松一口气。但在上海，国谈药落地一年后的配备率是 56%。

目录里有，和医院有，不是同一件事。 批了，和拿到，也不是同一件事。

浙江那个 88% 的数字值得被更多地方拿去用。当一个省能要求"药事会一个月内开"，并用 6 亿元的 DRG 清算去兑现"用这药不被扣分"，那么"进院难"就不再是一个只能靠人情去解决的问题。

而那个 56%，也不该是一个只能被接受的数字。

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尾声

写到最后，我想回到那份研究本身。

它没有告诉我们，那些"批了却没去取"的患者，后来怎么样了。论文明确说了：没有采集疾病状态、治疗线次和临床结局。

所以我们不知道那 17.4% 里，有多少人是病情稳定主动放弃，有多少人是负担不起，有多少人是窗口太远跑不动。

这三种人，被统计成了同一个数字。

而那个数字是 17.4%。

我记得念中学的时候，课本上写过一句话：提高药品可及性，让患者用得上、用得起、用得好。

那时候我觉得这是一句很顺的话，像标语。

现在我知道，"用得上"是目录的事，"用得起"是支付的事，"用得好"是临床的事。而这三件事中间，还夹着第四件没人写进口号的事——你得真的能把药拿回家。

最后再说一遍那个画面：

一个中年男人，坐在药房窗口外面的长椅上，手里攥着一张纸。纸上写着：需事先授权，请补充材料。

他不是没钱。他甚至可能是那个每年按时交医保、生病时第一个想到"医保能报"的人。

他只是过不去那张纸。

而在他身后，还排着几十个和他拿着同一种药、同样一张纸的人。他们都很客气，都很着急，都以为下一次就好了。

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数据来源

1. MedPage Today，2026-10-23，《Blood Cancer Drug Denials; Body Fat and Pancreas Cancer; Studies With Fake Citations》— https://www.medpagetoday.com/hematologyoncology/hematology/123555
2. Penn Medicine 新闻稿，2026-09-30，《Insurance barriers limit access to blood cancer drugs》— https://www.pennmedicine.org/news/insurance-barriers-limit-access-to-blood-cancer-drugs
3. J Clin Oncol，2026-09-30，DOI 10.1200/JCO-26-00247（勘误：JCO2602527，2026-10-14）— https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42814918
4. The ASCO Post，2026-10-12，《Insurance and Cost Barriers to Oral Therapies for Blood Cancers》— https://ascopost.com/news/october-2026/insurance-and-cost-barriers-to-oral-therapies-for-blood-cancers
5. Targeted Oncology，2026-10-02，《Insurance Hurdles and High Costs Impede Access to Oral Blood Cancer Drugs》— https://www.targetedonc.com/view/insurance-restrictions-oral-blood-cancer-drug-access
6. ASCO 新闻稿，2025-10-06，《Prior Authorization Often Places Burden on Patients With Cancer, Delays Care》（Zaleta et al.，CancerCare；及 Gracie et al. 放疗科医生调查）— https://www.asco.org/about-asco/press-center/news-releases/prior-authorization-often-places-burden-patients-with-cancer-delays-care
7. 国家医疗保障局，2021-05-10，《关于建立完善国家医保谈判药品"双通道"管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28 号）— https://www.nhsa.gov.cn/art/2021/5/10/art_38_5024.html
8. 国务院新闻办公室，《2025 国家医保谈判药品落地现状和地方实践经验研究报告》— http://www.sccio.cn/uploads/20260603/a3625d56eec156365e56d0bef797aae0.pdf
9. 武汉市人民政府门户网站，2026-01-01，《价格大降！武汉今起执行》— https://www.wuhan.gov.cn/hdjl/rdhy/202601/t20260101_2705706.shtml
10. 内蒙古自治区医疗保障局，2026-01-04，《国家新版医保药品目录以及商保创新药目录已在内蒙古全面落地执行》— https://ylbzj.nmg.gov.cn/xwzx/dtxx/202601/t20260104_2844520.html
11. 国家医疗保障局，2025-09-02，《让创新药进得了医保也进得了医院》（浙江做法）— http://www.nhsa.gov.cn/art/2025/9/2/art_14_17759.html
12. 国家医疗保障局，2025-01-28，《新版医保药品目录在全国各地陆续落地》（安徽"双通道"数据）— https://www.nhsa.gov.cn/art/2025/1/28/art_52_15595.html
13. 内蒙古自治区医疗保障局，2024-04-19，血液肿瘤靶向药医保谈判（伊马替尼、达雷妥尤单抗、姚大爷案例）— https://ylbzj.nmg.gov.cn/xwzx/dtxx/202404/t20240419_2496979.html
14. 中国政府网／新华社，2026-05-18，《2026 年医保商保"双目录"调整方案"划重点"》（医药服务管理司司长黄心宇）— https://www.gov.cn/zhengce/202605/content_7069184.htm
15. 国家医疗保障局，2026-05-09，《生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》答问 — https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/5/9/art_105_20455.html
16. 央视网，2026-09-09，《谈判竞价协商收官 2026 年国家基本医保药品目录预计于 11 月发布》— https://news.cctv.com/2026/09/09/ARTIXsEbRDxFGFjAFbfSTJRl260909.shtml
17. 无锡市医疗保障局，2026-01-21，《关于贯彻落实 2025 年国家医保谈判药品落地有关工作的通知》（锡医保服务〔2026〕1 号）— https://ylbzj.wuxi.gov.cn/doc/2026/01/21/4723710.shtml
18. 国家医疗保障局，2026-03-15，《从有到优 医保账本里的"加减法"》（2026 年 1 月 1 日新版目录实施）— https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/3/15/art_14_19916.html
19. 泽布替尼医保价格与自付测算（必需药，2024 年版目录口径）— https://www.himd.com/zanubrutinib/176765

本文所有比例与金额均按原论文／官方文件口径引用；涉及换算（如全局驳回率 72.4%、人均基金支付 383 元、泽布替尼 3 年／5 年自付）已在正文中标注计算依据。